"Toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et établissements de santé". L'article L.1111-7 du code de santé publique consacre un nouveau droit majeur des patients, celui d'accéder directement à son dossier médical, ce qui implique d'une part une meilleure "lisibilité" de ce dossier, d'autre part certaines précautions pour préserver la confidentialité de ces informations.

On connaît les réticences de beaucoup de praticiens à cette disposition qu'ils considèrent comme contraire à l'intérêt des malades. Pour justifier leur position, ils avancent les trois arguments principaux suivants :

• le dossier médical est avant tout un document de liaison entre professionnels qui se trouve ainsi peu accessible à un " profane " ;
• les informations qu'il contient et dont certaines peuvent être d'une haute technicité, risquent d'être mal comprises et leur qualité, de ce fait, altérée;
• les demandes de dossier n'ont qu'un seul et unique objectif: rechercher une "faute" de l'équipe médicale ou de l'établissement de santé.

> C'est ainsi que le législateur a prévu deux modalités distinctes d'accès au dossier :

un accès direct de la personne concernée. Pour la consultation de certaines informations, la présence d'une tierce personne peut cependant être recommandée par le praticien qui les a établies ou dont il est dépositaire. Il s'agit de prévenir les risques que pourrait faire courir à la personne concernée leur découverte sans accompagnement. Le refus de se faire accompagner ne fait nullement obstacle à la communication du dossier; un accès, comme c'était déjà le cas, par l'intermédiaire d'un médecin que la personne concernée désigne.

Bon à savoir Si le demandeur n'exprime pas avec précision les modalités selon lesquelles il souhaite que son dossier lui soit transmis, l'établissement ou le professionnel de santé doit l'informer des possibilités qui lui sont offertes. II lui indique aussi la procédure qui sera choisie s'il ne se prononce pas dans les meilleurs délais.

> La loi a posé d'autres garde-fous à la communication des informations contenues dans le dossier médical. C'est ainsi, par exemple, que les informations recueillies auprès de tiers (les proches du malade...) n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tiers, peuvent ne pas être mises à la disposition de la personne qui souhaite consulter son dossier. Aussi pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé, ne peuvent être transmis que les éléments suivants :

• les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier. Notamment :
  

  - la lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission; - les motifs d'hospitalisation; - la recherche d'antécédents et de facteurs de risques; - les conclusions de l'évaluation clinique initiale; - le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée; - la nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences; - les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation: état clinique, soins reçus, examens para-cliniques (imagerie...); - les informations sur la démarche médicale adoptée d'un commun accord entre le praticien et le patient; - le dossier d'anesthésie; - le compte-rendu opératoire ou d'accouchement; - le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire, comme c'est notamment le cas lorsque la personne se prête à des recherches biomédicales, qu'on lui propose d'entrer dans un "protocole" thérapeutique, ce qui est très fréquent dans le traitement de certaines pathologies "lourdes" (VIH/sida, cancer...); - la mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel; - les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires; - le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers; - les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé; - les correspondances échangées entre professionnels de santé: sur ce point, il y a lieu de s'interroger sur la " sincérité " de cette correspondance. On peut penser que du seul fait que leurs observations et commentaires soient communicables à la personne malade, incite des professionnels à une certaine censure ou qu'ils privilégient la transmission orale. Il s'agirait alors d'une transgression de la loi;

  Bon à savoir Pour ce qui concerne les personnes hospitalisées en psychiatrie, il existe des dispositions particulières. La consultation d'informations recueillies dans le cadre d'une hospitalisation sur demande d'un tiers ou d'un placement d'office peut être subordonnée à la présence d'un médecin désigné par le demandeur. Si celui-ci refuse de désigner un médecin, le praticien dépositaire du dossier doit saisir la commission départementale des hospitalisations psychiatriques. Son avis s'impose, tant au détenteur des informations qu'au demandeur.

• les informations formalisées établies à la fin du séjour qui comportent:
  - le compte-rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie;
  - la prescription de sortie et le double de l'ordonnance de sortie;
  - les modalités de sortie (domicile, transfert dans une autre structure, prise en charge par l'hospitalisation à domicile);
  - la fiche de liaison infirmière (éventuellement).
  
  

Consulter son dossier, mode d'emploi

Le patient qui souhaite consulter son dossier médical doit en faire la demande, pour les hôpitaux publics ou "les établissements de santé privés participant à l'exécution du service public hospitalier", au "médecin responsable de la structure concernée ou par tout membre du corps médical de l'établissement désigné par lui". Envoyée en recommandé avec avis de réception, la lettre sera adressée au chef du service où la personne a été hospitalisée. Il n'est pas inutile d'en adresser le double, également en recommandé avec avis de réception, au directeur de l'établissement, en lui demandant qu'il la transmette immédiatement à qui de droit.

Pour les cliniques privées, c'est le "médecin responsable de la prise en charge du patient" qui doit communiquer les informations demandées et c'est à lui que l'on doit envoyer - toujours par lettre recommandée avec avis de réception - la demande de transmission du dossier médical.

Joindre une copie de votre pièce d'identité, un justificatif du lien de parenté (livret de famille).

> Les délais accordés pour obtenir la communication d'un dossier médical sont très courts: au plus tard dans les huit jours suivant la demande et au plus tôt après qu'un délai de réflexion de quarante-huit heures aura été observé, deux mois lorsque les informations médicales datent de plus de cinq ans.
Si les délais de transmissions conseillés sont effectivement de 8 jours (si la prise en charge a eu lieu il y a moins de 5ans) et de 2 mois (prise en charge datant de 5ans ou plus), l’absence des documents administratifs nécessaires au traitement de la demande repousse automatiquement le délai de transmission des informations.

> La consultation des informations peut être effectuée sur place. Elle est gratuite. Le consultant peut demander à être accompagné dans sa démarche par un médecin qui sera mis à sa disposition par l'établissement. Il peut se faire remettre la copie des documents qu'il souhaite garder par devers lui. Il est aussi possible de se faire envoyer les documents contenus dans le dossier. Il s'agit alors de copies car l'établissement ou le service hospitalier ne peut en aucun cas se dessaisir du dossier original. Ces copies et le port pourront être à la charge de la personne qui demande communication de son dossier. Les sommes facturées doivent être raisonnables et l'on estime généralement qu'elles ne sauraient dépasser 150 €.

Lettre type pour entreprendre une démarche en vue d'avoir accès à votre dossier médical ( lettre recommandée avec accusé de réception )

Nom, prénoms Date de naissance Adresse N° de Sécurité sociale N° de dossier d'hospitalisation (éventuellement) Objet: Demande de transmission de dossier médical Monsieur le Directeur (nom et adresse de l'établissement) Monsieur le Directeur, J'ai été hospitalisé(e) dans votre établissement à la date du... et jusqu'au... J'ai été opéré(e) (ou pris en charge) le ... par le Dr... (précisez le service) qui a pratiqué... (nature de l'intervention)(1) Je vous serai reconnaissant(e) de bien vouloir me faire parvenir, sous huit jours, l'intégralité des documents qui constituent mon dossier médical tel que défini par le décret du 30 avril 2002 de la loi du 4 mars 2002 relative au Droit des malades et à la qualité du système de santé. Ce dossier médical devra comprendre au minimum : - les bulletins d'entrée et de sortie de votre établissement, - l'intégralité des prescriptions qui m'ont été conseillées, - le double du cahier de transmissions des consignes thérapeutiques, - le dossier de soins et/ou les feuilles de température et de soins infirmiers journaliers, - l'ensemble des examens de laboratoire, - (éventuellement) le compte-rendu opératoire établi par le chirurgien qui m'a opéré(e), - (éventuellement) le document attestant de mon consentement écrit pour le type d'intervention et d'anesthésie pratiquées (ou pour la mise en oeuvre du protocole de traitement), - (éventuellement) les documents de suivi post-opératoire (feuille d'anesthésie et de réanimation, examens biologiques post-opératoires). Je souhaite également avoir communication de: - l'ensemble des radiographies et des examens spécialisés (échographies, scanner, L.R.M., scintigraphies...) qui ont été pratiquées (2), - toute la correspondance qui a été échangée avec mon médecin traitant ou d'autres spécialistes, - le compte-rendu d'hospitalisation. Je vous rappelle que ma demande est formulée en accord avec la législation en vigueur (décret du 30 avril 2002) qui vous fait obligation de communiquer les pièces sur simple demande et sous huit jours. (3), Dans l'espoir que vous accueillerez ma demande avec bienveillance et en vous remerciant d'avance de votre coopération, veuillez agréer... A  .  .  .    , le  .  .  . Signature

Notes de la lettre type : 1. Attention! Si la demande de transmission de dossier n'est pas effectuée par le patient lui-même, il est bon de préciser à quel titre la démarche est faite et de mentionner que la personne y est autorisée par la loi en tant qu'ayant droit en cas de décès, détenteur de l'autorité parentale, tuteur, médecin choisi par le malade (copie des pièces justificatives à joindre au courrier recommandé). 2. Conservés par l'établissement de soins, les clichés d'imagerie médicale ne font pas a priori partie des éléments constitutifs du dossier médical. Néanmoins, certains hôpitaux et cliniques acceptent d'en délivrer des reproductions sans frais supplémentaire. Les radiographies font partie du dossier médical dans les deux cas suivants : - les radiographies effectuées durant l’hospitalisation - les radiographies effectuées en consultation externe, dans l’établissement, et prescrites par un médecin exerçant dans le même établissement (il arrive cependant que les Services remettent les clichés radiographiques réalisés, contre attestation de remise signée par le patient). Par contre, les radiographies effectuées en consultation externe prescrites par un médecin externe à l’établissement sont remises au patient. Pour les deux premiers cas, le demandeur peut donc demander la duplication des radiographies effectuées dans l’établissement. Cette duplication lui sera facturée. 3. Deux mois lorsque les informations remontent à plus de cinq ans. TELECHARGER LA LETTRE TYPE   Format Word Format Txt Clic droit sur l'icone pour lancer le téléchargement

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