DOSSIER : L'accès direct au dossier
médical
extrait du Spécial Que Choisir
N°54, décembre 2002
-
Compléments d'infos 2009 -
"Toute
personne a accès à l'ensemble des informations
concernant sa santé détenues par des
professionnels et établissements de santé".
L'article L.1111-7 du code de santé publique consacre un
nouveau droit majeur des patients, celui d'accéder
directement à son dossier médical, ce qui
implique d'une part une meilleure "lisibilité" de ce
dossier, d'autre part certaines précautions pour
préserver la confidentialité de ces informations.
Qui
peut obtenir un dossier médical ?
La
demande d'accès au dossier médical d'un patient
peut être effectuée par les personnes suivantes :
#
la personne concernée;
#
ses ayants droit en cas de décès de
cette personne, à deux conditions:
que la personne
décédée ne s'y soit pas
expressément opposée;
que les demandeurs donnent le motif pour lequel
ils ont besoin d'avoir connaissance de ces informations.
L'accessibilité
au dossier ne leur sera possible que pour connaître les
causes du décès, défendre la
mémoire du défunt ou faire valoir leurs droits
notamment en cas de faute médicale. Cette disposition a pour
objectif de préserver le secret médical. Elle ne
s'oppose en rien à la délivrance d'un certificat
médical pour autant que celui-ci ne fait pas mention
d'informations couvertes par le secret médical. Le refus
d'une demande opposé à un ayant droit doit
être motivé;
Joindre au courrier
recommandé une copie du livret de famille
justifiant le
lien de parenté (descendant ou ascendant) ou si besoin acte
notarié
attestant la qualité d’ayant-droit + certificat de
décès (certains
établissements de santé ne l’exigent
pas si le patient est décédé dans
l’établissement).
#
la (les) personne(s) ayant l'autorité parentale:
un mineur peut cependant demander à ce que les informations
leur soient transmises par l'intermédiaire d'un
médecin. II peut aussi s'opposer à ce que des
informations concernant un traitement (exemple, une
trithérapie prescrite pour une
séropositivité au VIH/sida) ou une intervention
(une interruption volontaire de grossesse),
délivrées sans le consentement du (ou des)
titulaire(s) de l'autorité parentale, leur soient
communiquées. Le médecin doit faire alors
"mention écrite de cette opposition" dans le dossier;
Joindre au courrier
recommandé une copie du livret de famille
prouvant la filiation ou pour les tuteurs une copie du jugement
accordant la tutelle
#
le médecin désigné comme
intermédiaire par une des personnes qui a
accès au dossier médical.
|
On
connaît les réticences de beaucoup de praticiens
à cette disposition qu'ils considèrent comme
contraire à l'intérêt des malades. Pour
justifier leur position, ils avancent les trois arguments principaux
suivants :
- le dossier médical est avant
tout un document de liaison entre professionnels qui se
trouve ainsi peu accessible à un " profane " ;
- les informations qu'il contient et dont
certaines peuvent être d'une haute technicité,
risquent d'être mal comprises et leur
qualité, de ce fait, altérée;
- les demandes de dossier n'ont qu'un seul
et unique objectif: rechercher une "faute" de
l'équipe médicale ou de
l'établissement de santé.
Ces arguments
sont recevables... à moins que l'on ne
redéfinisse un contenu du dossier médical qui
soit davantage dans l'esprit de la loi du 4 mars 2002. Il ne peut plus
s'agir alors, dans ce contexte, d'un document " technique ", mais du "
récit " de l'histoire d'une personne malade. Il faut
envisager cette "humanisation" du dossier médical pour
donner tout son sens aux droits fondamentaux de la personne malade,
sachant que le législateur a fait preuve d'une grande
sagesse en encadrant les conditions dans lesquelles est possible la
communication d'informations aussi confidentielles.
> C'est ainsi que le
législateur a prévu deux modalités
distinctes d'accès au dossier :
- un
accès direct de la personne concernée.
Pour la consultation de certaines informations, la présence
d'une tierce personne peut cependant être
recommandée par le praticien qui les a établies
ou dont il est dépositaire. Il s'agit de prévenir
les risques que pourrait faire courir à la personne
concernée leur découverte sans accompagnement. Le
refus de se faire accompagner ne fait nullement obstacle à
la communication du dossier;
- un
accès, comme c'était déjà
le cas, par l'intermédiaire d'un médecin que la
personne concernée désigne.
|
Bon à savoir
Si le demandeur n'exprime pas
avec précision les modalités selon lesquelles il
souhaite que son dossier lui soit transmis, l'établissement
ou le professionnel de santé doit l'informer des
possibilités qui lui sont offertes. II lui indique aussi la
procédure qui sera choisie s'il ne se prononce pas dans les
meilleurs délais.
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|
> La loi a posé d'autres
garde-fous à la communication des informations contenues
dans le dossier médical.
C'est ainsi, par exemple, que les informations recueillies
auprès de tiers (les proches du malade...) n'intervenant pas
dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un
tiers, peuvent ne pas être mises à la disposition
de la personne qui souhaite consulter son dossier. Aussi pour chaque
patient hospitalisé dans un établissement de
santé public ou privé, ne peuvent être
transmis que les éléments suivants :
- les
informations formalisées recueillies lors des consultations
externes dispensées dans l'établissement,
lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission
et au cours du séjour hospitalier. Notamment :
- la lettre du
médecin qui est à l'origine de la consultation ou
de l'admission;
- les motifs d'hospitalisation;
- la recherche d'antécédents et de facteurs de
risques;
- les conclusions de l'évaluation clinique initiale;
- le type de prise en charge prévu et les prescriptions
effectuées à l'entrée;
- la nature des soins dispensés et les prescriptions
établies lors de la consultation externe ou du passage aux
urgences;
- les informations relatives à la prise en charge en cours
d'hospitalisation: état clinique, soins reçus,
examens para-cliniques (imagerie...);
- les informations sur la démarche médicale
adoptée d'un commun accord entre le praticien et le patient;
- le dossier d'anesthésie;
- le compte-rendu opératoire ou d'accouchement;
- le consentement écrit du patient pour les situations
où ce consentement est requis sous cette forme par voie
légale ou réglementaire, comme c'est notamment le
cas lorsque la personne se prête à des recherches
biomédicales, qu'on lui propose d'entrer dans un "protocole"
thérapeutique, ce qui est très
fréquent dans le traitement de certaines pathologies
"lourdes" (VIH/sida, cancer...);
- la mention des actes transfusionnels pratiqués sur le
patient et, le cas échéant, copie de la fiche
d'incident transfusionnel;
- les éléments relatifs à la
prescription médicale, à son exécution
et aux examens complémentaires;
- le dossier de soins infirmiers ou, à défaut,
les informations relatives aux soins infirmiers;
- les informations relatives aux soins dispensés par les
autres professionnels de santé;
- les correspondances échangées entre
professionnels de santé: sur ce point, il y a lieu de
s'interroger sur la " sincérité " de cette
correspondance. On peut penser que du seul fait que leurs observations
et commentaires soient communicables à la personne malade,
incite des professionnels à une certaine censure ou qu'ils
privilégient la transmission orale. Il s'agirait alors d'une
transgression de la loi;
|
Bon à savoir
Pour ce qui concerne les
personnes hospitalisées en psychiatrie, il existe des
dispositions particulières. La consultation d'informations
recueillies dans le cadre d'une hospitalisation sur demande d'un tiers
ou d'un placement d'office peut être subordonnée
à la présence d'un médecin
désigné par le demandeur. Si celui-ci refuse de
désigner un médecin, le praticien
dépositaire du dossier doit saisir la commission
départementale des hospitalisations psychiatriques. Son avis
s'impose, tant au détenteur des informations qu'au demandeur.
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|
- les
informations formalisées établies à la
fin du séjour qui comportent:
- le compte-rendu d'hospitalisation et la lettre
rédigée à l'occasion de la sortie;
- la prescription de sortie et le double de l'ordonnance de sortie;
- les modalités de sortie (domicile, transfert dans une
autre structure, prise en charge par l'hospitalisation à
domicile);
- la fiche de liaison infirmière (éventuellement).
Consulter
son dossier, mode d'emploi
Le patient qui
souhaite consulter son dossier médical doit en faire la
demande, pour les hôpitaux publics ou "les
établissements de santé privés
participant à l'exécution du service public
hospitalier", au "médecin responsable de
la structure concernée ou par tout membre du corps
médical de l'établissement
désigné par lui". Envoyée en
recommandé avec avis de réception, la lettre sera
adressée au chef du service où la personne a
été hospitalisée. Il n'est pas inutile
d'en adresser le double, également en recommandé
avec avis de réception, au directeur de
l'établissement, en lui demandant qu'il la transmette
immédiatement à qui de droit.
Pour les
cliniques privées, c'est le "médecin
responsable de la prise en charge du patient" qui doit
communiquer les informations demandées et c'est à
lui que l'on doit envoyer - toujours par lettre recommandée
avec avis de réception - la demande de transmission du
dossier médical.
Joindre une copie de votre
pièce d'identité, un justificatif du lien de
parenté (livret de famille).
Le jeu de la vérité
|
Les promoteurs de l'accès direct au
dossier médical et de la démocratie sanitaire
font un véritable pari sur l'avenir. Ils pensent que les
médecins, quel que soit leur statut
(généraliste, spécialiste,
hospitalier, libéral...), finiront par jouer le jeu de la
vérité et de l'objectivité dans les
notes consignées dans le dossier médical.
N'est-ce pas l'une des conditions sine qua non pour permettre aux
patients d'être, en toute connaissance de cause,
décideurs de leur santé ?
II
n'en reste pas moins vrai que si l'accès direct au dossier
médical peut être considéré
comme un acquis important et un élément
décisif dans la mise en oeuvre de la démocratie
sanitaire, il ne faut pas se voiler la face sur les
difficultés qu'il soulève. On peut envisager
quelques situations où la communication des informations
confidentielles que contient le dossier médical ne se fera
pas dans l'intérêt de la personne qui voudra y
accéder. Fragilisée par la maladie, elle pourra,
par exemple, avoir cédé aux " amicales "
pressions d'un employeur, d'un assureur ou de l'entourage. C'est, de ce
fait, la protection de la vie privée auquel chacun a droit
qui est en danger si l'on n'y prend pas garde.
|
> Les délais
accordés pour obtenir la communication d'un dossier
médical sont très courts: au plus tard dans les huit jours suivant la
demande et au plus tôt après qu'un
délai de réflexion de quarante-huit heures aura
été observé, deux mois lorsque les
informations médicales datent de plus de cinq ans.
Si
les délais de transmissions conseillés sont
effectivement de 8 jours (si la prise en charge a eu lieu il y a moins
de 5ans) et de 2 mois (prise en charge datant de
5ans ou plus), l’absence des documents administratifs
nécessaires au
traitement de la demande repousse automatiquement le délai
de
transmission des informations.
> La consultation des informations
peut être effectuée sur place. Elle est gratuite. Le consultant peut demander
à être accompagné dans sa
démarche par un médecin qui sera mis à
sa disposition par l'établissement. Il peut se faire
remettre la copie des documents qu'il souhaite garder par devers lui.
Il est aussi possible de se faire envoyer les documents contenus dans
le dossier. Il s'agit alors de copies car l'établissement ou
le service hospitalier ne peut en aucun cas se dessaisir du dossier
original. Ces copies et le port pourront être à la
charge de la personne qui demande communication de son dossier. Les
sommes facturées doivent être raisonnables et l'on
estime généralement qu'elles ne sauraient
dépasser 150 €.
Concernant le mode de transmission. Il n’existe pas deux modes de transmission des informations mais trois :
- L’envoi à domicile, effectué en recommandé avec accusé de
réception, pour des raisons de confidentialité (frais à la charge du
demandeur en règle générale). Le retrait s’effectuant au bureau de
Poste moyennant présentation d’une pièce d’identité.
- La mise à disposition dans le Service où le patient a été pris
en charge (dans ce cas, seuls les frais de reproduction seront facturés
au demandeur).
- La consultation sur place,
dans le Service où le patient a été pris en charge. Cette dernière
s’effectue en la présence d’un médecin du Service, désigné par le Chef
de Service concerné. Le médecin pourra donc répondre aux interrogations
du demandeur dans les limites prévues par la loi (notamment dans le cas
des ayant-droits). A l’issue de la consultation, le demandeur pourra
demander une copie partielle du dossier, -documents les plus
importants- à ses frais.
Lettre type pour entreprendre une démarche
en vue d'avoir accès à votre dossier
médical
( lettre
recommandée avec accusé de réception )
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Nom,
prénoms
Date de naissance
Adresse
N° de Sécurité sociale
N° de dossier d'hospitalisation (éventuellement)
Objet:
Demande de transmission de dossier médical
Monsieur le Directeur
(nom et adresse de l'établissement)
Monsieur
le Directeur,
J'ai été hospitalisé(e) dans votre
établissement à la date du... et jusqu'au... J'ai
été opéré(e) (ou pris en
charge) le ... par le Dr... (précisez le service) qui a
pratiqué... (nature de l'intervention)(1)
Je vous serai reconnaissant(e) de bien vouloir me faire parvenir, sous
huit jours, l'intégralité des documents qui
constituent mon dossier médical tel que défini
par le décret du 30 avril 2002 de la loi du 4 mars 2002
relative au Droit des malades et à la qualité du
système de santé. Ce dossier médical
devra comprendre au minimum :
-
les bulletins d'entrée et de sortie de votre
établissement,
- l'intégralité des prescriptions qui m'ont
été conseillées,
- le double du cahier de transmissions des consignes
thérapeutiques,
- le dossier de soins et/ou les feuilles de température et
de soins infirmiers journaliers,
- l'ensemble des examens de laboratoire,
- (éventuellement) le compte-rendu opératoire
établi par le chirurgien qui m'a
opéré(e),
- (éventuellement) le document attestant de mon consentement
écrit pour le type d'intervention et d'anesthésie
pratiquées (ou pour la mise en oeuvre du protocole de
traitement),
- (éventuellement) les documents de suivi
post-opératoire (feuille d'anesthésie et de
réanimation, examens biologiques
post-opératoires).
Je
souhaite également avoir communication de:
-
l'ensemble des radiographies et des examens
spécialisés (échographies, scanner,
L.R.M., scintigraphies...) qui ont été
pratiquées (2),
- toute la correspondance qui a été
échangée avec mon médecin traitant ou
d'autres spécialistes,
- le compte-rendu d'hospitalisation.
Je
vous rappelle que ma demande est formulée en accord avec la
législation en vigueur (décret du 30 avril 2002)
qui vous fait obligation de communiquer les pièces sur
simple demande et sous
huit jours. (3),
Dans l'espoir que vous accueillerez ma demande avec bienveillance et en
vous remerciant d'avance de votre coopération, veuillez
agréer...
A . . . ,
le . . .
Signature
|
|
Notes
de la lettre type :
1.
Attention! Si la demande de transmission de dossier n'est pas
effectuée par le patient lui-même, il est bon de
préciser à quel titre la démarche est
faite et de mentionner que la personne y est autorisée par
la loi en tant qu'ayant droit en cas de décès,
détenteur de l'autorité parentale, tuteur,
médecin choisi par le malade (copie des pièces justificatives à joindre au courrier recommandé).
2.
Conservés par l'établissement de soins, les
clichés d'imagerie médicale ne font pas a priori
partie des éléments constitutifs du dossier
médical. Néanmoins, certains hôpitaux
et cliniques acceptent d'en délivrer des reproductions sans
frais supplémentaire.
Les radiographies font partie du dossier médical dans les deux cas suivants :
- les radiographies effectuées durant l’hospitalisation
- les radiographies effectuées en consultation externe, dans
l’établissement, et prescrites par un médecin exerçant dans le même
établissement (il arrive cependant que
les Services remettent les clichés radiographiques réalisés, contre
attestation de remise signée par le patient).
Par contre, les radiographies effectuées en consultation externe
prescrites par un médecin externe à l’établissement sont remises au
patient.
Pour les
deux premiers cas, le demandeur peut donc demander la duplication des
radiographies effectuées dans l’établissement. Cette duplication lui
sera facturée.
3.
Deux mois lorsque les informations remontent à plus de cinq
ans.
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